La traditionnelle réunion annuelle, seizième du nom, du Centre Cancérologie Paris Nord, s'est tenue jeudi dernier à Sarcelles sous la présidence du Docteur Isabelle Marin. Thème difficile s'il en est mais que Paris Nord se devait de traiter dans toute la dimension humaine. Les choix du Docteur Isabelle Marin le démontrent brillamment : les traitements palliatifs, le traitement de la douleur et à la suite un débat avec les acteurs de terrain (les équipes régionales de soins palliatifs) pour mieux intégrer la composante psychologique, familiale, économique, sociale - n'oublions pas que nous sommes dans des banlieues défavorisées. Paris Nord demeure ainsi fidèle à son combat : disposer d'un plateau technique toujours plus performant mais surtout s'occuper des gens !

Lorsque la maladie cancéreuse a évolué, s'est disséminée, le malade et son équipe soignante se trouvent confrontés à la douleur et aux risques de dégradation physique. Comment permettre au malade de "vivre debout" ? Les techniques destinées à atteindre cet objectif ont fait l'objet de cette 16ème réunion annuelle du Centre de Cancérologie de Paris Nord.

Les fractures osseuses, la compression due à l'extension de la masse tumorale, sont à l'origine non seulement de douleurs, mais aussi de risques importants de dépendance. La chirurgie orthopédique trouve toute sa place dans la pose de plaques, vis et autres matériels habituellement utilisés pour consolider l'os. Un ciment sera éventuellement injecté pour combler les trous laissés par la perte de substance. Le malade peut ainsi retrouver l'usage de ses membres, a expliqué le Dr Gauliard, de l'hôpital privé Nord Parisien.

Le docteur Foster a présenté ensuite les techniques de radiologie interventionnelle, moins invasives que la chirurgie traditionnelle, qui permettent de poser des endoprothèses dont le rôle est de pallier les compressions et occlusions des conduits naturels. Le but recherché est de permettre au malade, à moindre souffrance, de s'alimenter, de respirer, d'éviter la perte du contrôle sphinctérien et ses conséquences humiliantes. Pour sa part, le Dr Chalmin a exposé l'intérêt d'une radiothérapie à visée antalgique qu'il s'agisse d'intervenir sur les métastases osseuses, douloureuses par elles-mêmes, sur la compression osseuse due à la pression exercée par des masses tumorales ou de douleurs consécutives aux métastases des parties molles. Il a rappelé que certaines indications, telle la compression médullaire, constituent de véritables urgences. Tous ont insisté sur la nécessité de "déterminer le moment et la meilleure technique pour intervenir sur un malade donné". Seule "une collaboration multidisciplinaire centrée sur le malade" permet d'optimiser les résultats de ces interventions.

La prise en charge médicamenteuse de la douleur a donné au Dr Lassaumière (Hôtel Dieu - Paris) l'occasion de rappeler à quel point il est essentiel que "le patient indique comment il la perçoit et comment elle s'inscrit dans sa maladie", pour éviter le "décalage entre la situation vécue par le malade et la perception qu'en ont les médecins". C'est, insiste-t-il, "un véritable défi que de mettre en place des échelles d'évaluation qui soient utilisées régulièrement". Car "on ne nous a pas appris à croire ce que dit le patient".

Les douleurs cancéreuses peuvent être dues à la maladie, au traitement, et modulées par des facteurs propres au malade. Il faut noter la grande fréquence des douleurs mixtes. Douleurs de nociception - par excès de stimulation des récepteurs - et neurogènes, d'origine périphérique ou centrale. Il est très important, souligne-t-il, de mettre en place un traitement antalgique le plus tôt possible. Ce traitement respectera les trois paliers O.M.S. Mais il faut aussi penser à associer les médicaments qui renforceront l'effet antalgique. Par exemple ne pas oublier que les A.I.N.S. peuvent améliorer la fonction de mobilisation lorsque existent des métastases osseuses. Que les myorelaxants vont aider à améliorer les douleurs musculaires... L'évolution de la douleur au cours du nycthémère doit conduire à prescrire les antalgiques en fonction de leur durée d'action et non pas "à la demande". "Quel que soit le mécanisme de la douleur, on ne peut savoir à l'avance la réponse" souligne-t-il. Il faut donc penser en terme de "continuum" sans a priori, (on voit des douleurs neurogènes répondre à la morphine) et bien analyser l'équilibre entre l'effet antalgique recherché et les effets secondaires. L'utilisation des morphiniques est, il n'est plus utile de le rappeler, d'un intérêt majeur.

Encore faut-il délivrer des doses efficaces et régulières. Cependant, l'observation montre qu'une douleur correctement soulagée peut réapparaître sous forme de pics lors de gestes liés par exemple aux soins, comme la mobilisation. Certains moments de la journée, à forte charge affective ou psychologique, peuvent également les voir réapparaître. D'où l'intérêt, à ces moments, d'inter-doses correspondant à 10% de la dose des 24 heures. On mettra, préconise-t-il, ces doses à la disposition du malade et on observera bien ce qu'il se passe. Si une à deux doses sont consommées dans les 24 heures, elles correspondent bien à des épisodes douloureux. S'il en utilise beaucoup, le traitement est à réévaluer. Il est probablement inadapté.

La problématique des équipes de soins palliatifs - entre curatif et palliatif - a été abordée lors d'une table ronde animée par Isabelle Marin.. Pour le Dr Danou (Gonesse) "le terme palliatif est vécu à juste raison comme le clivage entre curatif et non curatif". D'où la nécessité, souligne le Dr Ménard "de préparer" ce passage. Mais, il ne doit pas, pour le Dr Luu (Bobigny) être présenté comme "un aller simple". Certains patients pouvant, en effet, retourner à domicile. Là aussi, le projet de vie du patient prend toute son importance et doit être pris en compte. Projet de vie ? Assurément. Certains souhaitent, en effet, pouvoir rentrer au pays, faire un pèlerinage ou tout simplement être en mesure de préparer, une dernière fois, Noël. Mme Gallois, infirmière (Eaubonne), souhaite attirer l'attention des équipes soignantes sur l'importance des groupes de parole ou de groupes Balint, qui "permettent à l'équipe de trouver du sens" à ce difficile travail qui les met au contact non seulement de ces malades en phase terminale, mais aussi des familles et de leurs conflits.

"Personne n'a de réponses toutes faites aux questions posées par l'humain" avertit Karim Abbour, psychologue (Bondy) "la souffrance des soignants est en lien avec la souffrance des patients et il ne s'agit pas de l'organe." Tout le travail à accomplir dans ce contexte nécessite donc modestie et écoute. Il rejoint la réflexion des infirmières pour souligner la difficulté de "faire le deuil de la toute puissance" médicale afin de mieux aider les malades.