La séance inaugurale a donné le ton : scanner et IRM luttent coude à coude, défendus par les Drs Michael Federle (Pittsburgh) et Joseph Ferrucci (Boston) dans bien des domaines de l'imagerie dite "corps entier" et en particulier de l'abdomen. D'autres séances sont venues renforcer ces assertions, notamment celle présidée par Albert Moss (Seattle), un des pionniers du scanner abdominal...

Scanner à acquisition hélicoïdale : le standard moderne

Le scanner à rotation continue avec acquisition hélicoïdale est devenu l'appareil de routine pour les explorations abdominales grâce à la possibilité d'acquérir des images rapidement et de les retravailler, l'utilisation optimale des produits de contraste étant l'autre avantage majeur. Ainsi, 25 millions d'examens TDM ont été pratiqués aux USA en 1996 soit une hausse de 10% avec la même base installée, l'étude des reins faisant une percée spectaculaire avec une hausse de 58%! Le scanner de la tête n'est pas en reste avec une hausse de 11%. Pour Federle, le scanner est devenu l'outil idéal de l'urgence, même non traumatiques, en évitant des hospitalisations inutiles et en permettant une meilleure orientation des patients notamment devant un syndrome abdominal aigu : diagnostic d'appendicite, de colique néphrétique ou d'occlusion...

Les applications nouvelles

Le Docteur Federle s'est livré à un vibrant plaidoyer pour que les industriels livrent des scanners et des stations de travail assez puissants pour permettre ces travaux en temps réel, "faster, sooner, thinner and easy", avec plus de simplicité grâce à une interface réellement "user (doctor)-friendly" et quelques boutons pour faire 90% du travail. Ainsi, d'autres applications se développent comme les angiographies par scanner qui permettent d'obtenir une visualisation des vaisseaux dans l'espace en utilisant différents modes de reconstructions (MIP, 3D) mais aussi reconstructions volumiques ou "volume rendering" qui permettent d'attribuer différents degrés de transparence aux tissus et aux parois avec une visualisation spectaculaire, comme par transparence, avec différents angles d'observation.

L'imagerie virtuelle offre de nouvelles approches et rien ne lui échappe plus : outre la colonoscopie et la bronchoscopie virtuelles, arrivent la cholangio-wirsungoscopie, la gastroscopie et la cystoscopie virtuelles mais on n'a pas encore trouvé le moyen de faire des biopsies virtuelles... Par contre, les biopsies réelles, notamment transbronchiques, peuvent être guidées par l'association de ces modes de représentation, endoscopie virtuelle et volume rendering.

Colonoscopie virtuelle

H. Fenlon (Boston) a présenté une série de 13 patients dont la colonoscopie avait été un échec en raison d'une sténose et qui ont été étudiés en tomodensitométrie hélicoïdale après insufflation d'air: toutes les lésions ont été visualisées grâce à l'endoscopie virtuelle. C. Harvey (Londres) a utilisé la même technique pour le bilan d'extension de cancers coliques chez 43 patients en utilisant la méthode du pneumocolon. 24/31 ont été classés avec exactitude en utilisant comme critères l'épaisseur et les contours de la paroi, l'extension dans les parties molles, l'atteinte ganglionnaire et l'extension à distance. L'extension dans la paroi a été correctement appréciée dans 30 cas sur 31 et l'extension ganglionnaire dans 25 cas sur 31. Les lésions bénignes ont été différenciées des lésions malignes chez 9 patients sur 11 et aucune lésion maligne n'a été méconnue. Pour Clive Kay (Charleston), le scanner hélicoïdal avec insufflation simple et injection de glucagon a permis de retrouver chez 38 patients 6 des 7 polypes mesurant plus de 10 à 20 mm et 4 lésions volumineuses tout en manquant 8 polypes, de moins de 10 mm, sur 13 déjà répérés en endoscopie.

Cette technique a donc fait de nets progrès mais n'est pas encore arrivée à maturité car elle nécessite encore un long travail de console avec étude des coupes axiales natives et des reconstructions virtuelles ainsi qu'une double acquisition, en decubitus et en procubitus, pour plusieurs auteurs. Outre un certain nombre d'artefacts, elle est également entâchée de difficultés devant une lésion plane et/ou des diverticules. Le radiologue peut cependant utiliser les livres d'endoscopie digestive pour se former car la corrélation est excellente dans la plupart des cas... Georg Debatyn (Zurich) a également présenté un travail d'endoscopie virtuelle en IRM avec opacification par une solution de Gadolinium chez 23 patients avec une bonne détection, 8/10, de petits polypes de moins de 5 mm et des 5 cancers.

La cholangiopancréatoscopie virtuelle endoluminale par scanner hélicoïdal (sic) a également fait son apparition sous la forme d'un travail présenté par P. Prassopoulos (Boston) qui a démontré une bonne corrélation avec les résultats de la CWR conventionnelle qui avait été effectuée dans 14 cas sur 16 : sténoses malignes, anomalies d'abouchement, calculs... B. Dubno (Zurich) comme Debatyn a proposé une version IRM applicable à des canaux d'au moins 4 mm mais avec un temps d'acquisition encore long, 10 à 20 mn.

Les produits de contraste en Tomodensitométrie

Il n'en reste pas moins que l'outil doit être manié correctement comme le rappelle Federle, ce qui n'est pas toujours le cas : l'injection de produit de contraste doit se faire à la bonne dose soit en moyenne 2 ml/kg et rapidement, 4 ml/seconde au moins, pour exploiter au mieux les possibilités du scanner hélicoïdal grâce à un injecteur automatique comme en radiologie vasculaire.

Les produits de contraste ont fait l'objet de nombreuses communications y compris pour les applications de routine : Rendon Felson (Durham) a étudié l'intérêt d'un retour éventuel aux produits ioniques. Très schématiquement, les produits de contraste sont séparés en produits à haute osmolalité (HOCM) ou ioniques, plus anciens et 5 fois moins coûteux aux USA (3 fois en France) et en produits à basse osmolalité (LOCM) ou non ioniques, plus récents et mieux tolérés. Après une utilisation quasi exclusive des non-ioniques pendant 8 ans, des critères d'utilisation sélective des LOCM dans le service d'imagerie ont été définis par un comité en les réservant à des sujets potentiellement fragiles : personnes âgées, insuffisants rénaux, diabétiques, allergiques... Initialement, jusqu'à 40% des examens TDM et 50% des UIV ont été faits avec des HOCM puis 8 mois après, ce pourcentage est tombé à 16% des études TDM. Le taux de réactions indésirables observés dans cette série (environ 7000 patients) était de 4,5% avec les HOCM et de 0,3% avec les LOCM et le service est revenu à l'usage non sélectif et exclusif des HOCM. Pour le Dr Felson, le retour sélectif aux HOCM n'est pas justifié car l'économie induite n'est pas compensée par le risque de réaction indésirable, parfois grave.

Federle (Pittsburgh) a également comparé la réaction à ces produits en injection lente (1 à 2,5 ml/sec) ou rapide (4 à 5 ml/sec) sur environ 1650 patients avec une dose de 150 ml dans 92% des cas. Il n'a trouvé aucune différence significative entre HOCM à basse et haute vitesse d'injection (3,9% et 4,9%) et LOCM à basse vitesse d'injection (3,2%) pour la fréquence des nausées et des vomissements mais les LOCM sont mieux tolérés en injection rapide avec quelques nausées seulement (0,5%). La prémédication par corticoïdes et/ou une éventuelle chimiothérapie n'ont aucune incidence sur la fréquence des nausées. Le taux de réaction anaphylactoïde est plus élevé avec les HOCM qu'avec les LOCM, quelque soit le mode d'injection, 8,3/9,1% contre 2/2,5%. Federle recommande donc logiquement d'utiliser des LOCM avec une injection rapide.

La toxicité rénale des produits de contraste est également un sujet constant de recherche, le vasospasme induit par les produits de contraste étant un de mécanismes les plus fréquemment invoqués. Peter Drescher (Milwaukee) a pu montrer le rôle de l'AMP cyclique à partir de travaux menés in vitro avec différents produits. Ainsi, la forskoline stimule la production d'AMP cyclique qui lève la constriction induite par les produits de contraste à plus de 80% et certains inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase (rolipram, zardaverine) sont efficaces à près de 90%. Une prévention des accidents rénaux pourrait donc être envisagée avec des agents pharmacologiques comme la théophylline.

IRM hépato-biliaire

Le Dr Joseph Ferrucci (Boston) soutient la cause de l'IRM dont les grands progrès en imagerie abdominale viennent de l'augmentation considérable de la rapidité des acquisitions grâce aux techniques d'imagerie rapide rendues possibles par les gradients puissants ou "hypergradients". L'utilisation du gadolinium permet les mêmes explorations qu'en tomodensitométrie : étude hépatique à la phase artérielle puis portale et enfin, si besoin, plus tardive. La supériorité de l'IRM viendra peut-être des nouveaux produits de contraste IRM spécifiques du foie qui sont apparus sur le marché il y a plusieurs années et qui font toujours l'objet de recherches : agents captés par le système des phagocytes mononucléés (réticulo-endothélial) type ferrite ou agents captés par les hépatocytes comme le MnPDP.

L'hydrographie par IRM utilise des séquences d'impulsion fortement pondérées en T2 pour faire apparaître très intenses, en blanc, les structures liquidiennes alors que les autres tissus apparaissent en noir. La principale application est la cholangio-wirsungographie par IRM (MRCP) que Ferrucci comme d'autres auteurs pensent qu'elle deviendra la principale méthode d'exploration du pancréas et des voies bilio-pancréatiques devant l'écho-endoscopie. L'injection de secrétine permet également de se livrer à une étude fonctionnelle du pancréas en analysant la dynamique du canal de Wirsung...

Ainsi, la MRCP pourrait devenir une méthode de première intentiont devan un ictère obstructif avec une efficacité annoncée de 96%. La sensibilité est de 100% et la spécificité de 90% pour la lithiase de la VBP. La MRCP paraît également efficace pour le diagnostic de cholangite sclérosante et la classification des tumeurs hilaires voire même de la cholécystite aigue. Enfin, elle offre également de l'intérêt pour le diagnostic des tumeurs mucineuses intracanalaire du pancréas. Par contre, pour la détection, le diagnostic et le bilan d'extension, notamment vasculaire, des cancers du pancréas, le scanner hélicoïdal reste la méthode de référence. L'hydrographie par IRM est applicable à toutes les cavités et notamment à l'appareil urinaire qui peut également être exploré avec injection de gadolinium qui n'est pas contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale ("uro-IRM").

Enfin, les antennes endorectales pourrait s'avérer intéressantes dans l'étude des lésions rectales et péri-rectales, notamment dans les maladies de Crohn.

Pour Ferrucci, les développements ne sont pas terminés : à côté de la portographie par IRM, on verra bientôt apparaître la scopie IRM pour l'étude des flux biliaires, pancréatiques et urinaires ainsi que l'endoscopie virtuelle par IRM et l'étude de la perfusion hépatique pour caractériser certaines lésions.

Dr Robert Lavayssière